首页>养老护理客户需求统计表

  
  
基本信息
  • 姓名:

    电话:

  • 预约时间:

    服务时间:

  • 联系地址:

紧急联系人
  • 姓名:

    电话:

    关系:

  • 姓名:

    电话:

    关系:

性别
年龄(岁)
  • 60以下
  • 61-70
  • 71-80
  • 81-90
  • 91以上
  • 其他
自理能力
  • 自理
  • 半自理
  • 不能自理
  • 其他
客户身体状态
护理人数
  • 1
  • 2
  • 3
  • 护理人体重:

    近期就诊时间:

服务项目
  • 做饭
  • 做卫生
  • 照顾老人
  • 接送小孩
  • 病人护理
  • 其他
  • 半自理部位:

    不能自理部位:

协助客户项目
  • 刷牙
  • 洗脸
  • 洗假牙
  • 喂饭
  • 喂水
  • 管饲
  • 吸痰
  • 翻身
  • 擦身
  • 擦药
  • 更换纸尿裤
  • 倒尿
  • 量体温
  • 量血压
  • 喂药
  • 换衣服
  • 梳头
  • 剪指甲
  • 理发
  • 压疮预防
  • 按摩
  • 心里疏导
  • 搀扶
  • 推轮椅
  • 遛弯
  • 其他
客户起夜次数
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 其他
是否协助如厕
  • 其他
房屋面积(m²)
  • 70以下
  • 71-90
  • 91-110 
  • 111-130 
  • 131-150 
  • 151-170 
  • 其他
家庭人口(人)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 其他
客户兴趣爱好
燃气类型
  • 液化气
  • 天然气
  • 电热水器
  • 其他
住房楼层
有无电梯
  • 保姆梯
  • 其他
工作时长(小时)
  • 3
  • 4
  • 6
  • 8
  • 其他
月休(天)
  • 0
  • 4
  • 6
  • 8
  • 其他
做卫生频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
洗衣物频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
洗被褥频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
家中是否有宠物
  • 宠物数量:

    宠物类型:

  • 宠物喜好介绍

需喂养项目
  • 喂食
  • 洗澡
  • 散步
  • 喂药
  • 梳毛
  • 宠物店接送
  • 其他
是否需要养护绿植
绿植养护项目
  • 浇水
  • 修剪
  • 晒太阳
绿植养护注意事项
是否有传染性疾病
  • 传染性疾病名称:

  • 疾病注意事项

阿姨年龄要求
  • 35以下
  • 36-40
  • 41-45
  • 46-49
  • 50-55
  • 其他
阿姨体能要求
阿姨户籍要求
阿姨语言要求
阿姨性格要求
阿姨卫生要求
有无属相要求
  • 属相明细:

阿姨是否住家
是否有独立保姆间
  • 保姆间面积:

    是否有窗:

  • 床尺寸:

    有无衣柜:

  • 电器设备

  • 床上用品

  • 阿姨起床时间:

    阿姨洗漱时间:

    阿姨就寝时间:

阿姨洗澡方式
  • 淋浴
  • 盆浴
阿姨洗澡时长
  • 一刻钟
  • 二十分钟
  • 半小时
大件衣物及床上用品是否可以使用洗衣机
  • 其他
阿姨衣物换洗频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
阿姨被褥换洗频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
每天做餐次数
  • 早餐
  • 中餐
  • 晚餐
  • 其他
就餐口味
  • 家常
  • 清淡
  • 其他
  • 就餐忌口

阿姨是否包吃
  • 其他
阿姨就餐方式
  • 合餐
  • 分餐
  • 分餐就餐地点及餐具

阿姨是否买菜
  • 其他
买菜频次
  • 一天一次
  • 三天一次
  • 一周一次
  • 半月一次
  • 其他
买菜地点
  • 超市
  • 菜市场
是否需要提供票据
  • 其他
是否帮客户洗澡
  • 其他
帮助洗澡方式
  • 淋浴
  • 擦身
  • 盆浴
  • 其他
是否接送小孩
  • 其他
接送距离
  • 小区内
  • 周边1公里内
  • 周边1公里外
  • 其他
接送方式
  • 步行
  • 公交
  • 地铁
  • 打车
  • 开车
  • 其他
陪同客户外出
  • 其他
外出地点
  • 小区内
  • 周边1公里内
  • 周边1公里外
  • 其他
外出方式
  • 步行
  • 公交
  • 地铁
  • 打车
  • 开车
  • 其他
客户病史
  • 糖尿病
  • 高血压
  • 冠心病
  • 中风
  • 阿尔茨海默
  • 其他
服药提醒
服药项目说明
就医陪护
陪护内容
  • 挂号
  • 拿药
  • 买饭
  • 医院陪床
  • 擦身
  • 翻身
  • 其他
上任雇主对阿姨的评价
  • 非常满意
  • 满意
  • 一般
  • 其他
阿姨健康证明要求
  • 健康证
  • 入职健康检查
  • 幽门螺旋杆菌
  • 甲肝
  • 乙肝
  • 特殊检查项目

  • 备注:除正规提供的健康证和入职健康检查以外,其他检查需由雇主支付,如检查不合格则由家政员支付。

监控提供
  • 其他
支付方式
  • 微信
  • 支付宝
  • 转账
  • 其他
过敏史及禁止事项
个性需求
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