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养老护理客户需求统计表
基本信息
姓名:
电话:
预约时间:
服务时间:
联系地址:
紧急联系人
姓名:
电话:
关系:
姓名:
电话:
关系:
性别
男
女
年龄(岁)
60以下
61-70
71-80
81-90
91以上
其他
自理能力
自理
半自理
不能自理
其他
客户身体状态
请输入内容...
护理人数
1
2
3
护理人体重:
近期就诊时间:
服务项目
做饭
做卫生
照顾老人
接送小孩
病人护理
其他
半自理部位:
不能自理部位:
协助客户项目
刷牙
洗脸
洗假牙
喂饭
喂水
管饲
吸痰
翻身
擦身
擦药
更换纸尿裤
倒尿
量体温
量血压
喂药
换衣服
梳头
剪指甲
理发
压疮预防
按摩
心里疏导
搀扶
推轮椅
遛弯
其他
客户起夜次数
1
2
3
4
5
其他
是否协助如厕
是
否
其他
房屋面积(m²)
70以下
71-90
91-110
111-130
131-150
151-170
其他
家庭人口(人)
1
2
3
4
5
6
其他
客户兴趣爱好
请输入内容...
燃气类型
液化气
天然气
电热水器
其他
住房楼层
有无电梯
有
无
保姆梯
其他
工作时长(小时)
3
4
6
8
其他
月休(天)
0
4
6
8
其他
做卫生频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
洗衣物频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
洗被褥频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
家中是否有宠物
是
否
宠物数量:
宠物类型:
宠物喜好介绍
请输入内容...
需喂养项目
喂食
洗澡
散步
喂药
梳毛
宠物店接送
其他
是否需要养护绿植
是
否
绿植养护项目
浇水
修剪
晒太阳
绿植养护注意事项
请输入内容...
是否有传染性疾病
有
否
传染性疾病名称:
疾病注意事项
请输入内容...
阿姨年龄要求
35以下
36-40
41-45
46-49
50-55
其他
阿姨体能要求
请输入内容...
阿姨户籍要求
请输入内容...
阿姨语言要求
请输入内容...
阿姨性格要求
请输入内容...
阿姨卫生要求
请输入内容...
有无属相要求
是
否
属相明细:
阿姨是否住家
是
否
是否有独立保姆间
是
否
保姆间面积:
是否有窗:
床尺寸:
有无衣柜:
电器设备
请输入内容...
床上用品
请输入内容...
阿姨起床时间:
阿姨洗漱时间:
阿姨就寝时间:
阿姨洗澡方式
淋浴
盆浴
阿姨洗澡时长
一刻钟
二十分钟
半小时
大件衣物及床上用品是否可以使用洗衣机
是
否
其他
阿姨衣物换洗频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
阿姨被褥换洗频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
每天做餐次数
早餐
中餐
晚餐
其他
就餐口味
家常
清淡
辣
其他
就餐忌口
请输入内容...
阿姨是否包吃
是
否
其他
阿姨就餐方式
合餐
分餐
分餐就餐地点及餐具
请输入内容...
阿姨是否买菜
是
否
其他
买菜频次
一天一次
三天一次
一周一次
半月一次
其他
买菜地点
超市
菜市场
是否需要提供票据
是
否
其他
是否帮客户洗澡
是
否
其他
帮助洗澡方式
淋浴
擦身
盆浴
其他
是否接送小孩
是
否
其他
接送距离
小区内
周边1公里内
周边1公里外
其他
接送方式
步行
公交
地铁
打车
开车
其他
陪同客户外出
是
否
其他
外出地点
小区内
周边1公里内
周边1公里外
其他
外出方式
步行
公交
地铁
打车
开车
其他
客户病史
糖尿病
高血压
冠心病
中风
阿尔茨海默
其他
服药提醒
是
否
服药项目说明
请输入内容...
就医陪护
是
否
陪护内容
挂号
拿药
买饭
医院陪床
擦身
翻身
其他
上任雇主对阿姨的评价
非常满意
满意
一般
其他
阿姨健康证明要求
健康证
入职健康检查
幽门螺旋杆菌
甲肝
乙肝
特殊检查项目
请输入内容...
备注:除正规提供的健康证和入职健康检查以外,其他检查需由雇主支付,如检查不合格则由家政员支付。
监控提供
是
否
其他
支付方式
微信
支付宝
转账
其他
过敏史及禁止事项
请输入内容...
个性需求
请输入内容...
工作量清单列表
请输入内容...
关闭
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